保险：重疾定义修订，打开赔付与价格空间
2020-04-01
来源：经济网-《经济》杂志 《经济》杂志、经济网记者 陈希琳
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中国保险行业协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》，利好行业长期健康发展，甚至下半年有望出现销售狂欢。
2007年中国保险行业协会与中国医师协会共同研究制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，很好地促进了我国重疾险的发展，该“规范”对最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范。
但随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，该规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，2019年4月保险业启动重疾定义修改工作，至今日发布征求新定义意见稿已历时近一年。
此次定义修改的主要内容是：对原有25种重疾定义根据疾病的严重程度进行了分类优化，扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度调整和扩展了其他保障范围，新的重疾定义将仅适用于定义正式实施后的新产品，实施前销售的旧产品后续的赔付按旧定义执行（在新定义实施前买的保险产品可按旧定义享受赔付责任，实施后所购买的新产品将按新定义享受赔付责任）。
此次重疾定义修订对消费者来讲有哪些影响？
中国保险行业协会相关负责人在回答记者提问时表示，一是保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围；
新规范定义中的3种轻度疾病保额不得高于重疾保额的20%，显示出杜绝粗放竞争的态度。
二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益；
三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义；
四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对现行规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。
之前网传重疾定义要将甲状腺癌剔除，而此次修订稿并没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。
“在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。”该负责人表示。
招商证券研究表示，对于消费者而言，影响主要体现在两方面：一方面，新产品的消费者所得到的保障程度下降（以轻度甲状腺癌为例的轻度重疾仅赔付20%保额，修订前作为重疾可赔付100%保额）；另一方面，责任的缩减或将降低重疾险产品费率（预计空间在10%-15%左右）。
对于保险公司而言，无疑将很好的解决过往年份因“轻度甲状腺癌”所暴露的发生率恶化问题，可显著改善公司的重疾赔付经验，缓解后续新重疾险产品的赔付风险，对于是否采取降价措施尚不得而知，预计各公司应对措施不一致，上市险企预计无降价动机（可通过增加或调整其他有关责任来提高客户保障范围进行销售），可一定程度上提升产品的价值率。
平安证券表示，修订有紧有松，切实保护消费者权益的同时减轻险企赔付压力，为新定义下的新重疾产品降价打开空间。
“根据太保、国寿、太平、新华2019年理赔报告，我们发现寿险公司的医疗险与重疾险赔付件数占比高达95%以上、赔付金额占比70%~80%，其中重疾险赔付件数占比不到10%、而赔付金额占比平均约35%左右。从病种来看，恶性肿瘤、心脏病为主要高发重疾，具体包括甲状腺癌、乳腺癌和肺癌，以及急性心梗和冠心病等。”平安证券认为，本次将轻度甲状腺癌划分至轻度疾病，新产品中的该类高发疾病给付比例从100%保额约降至30%保额，大大减轻了险企的未来赔付压力；而未来潜在赔付支出的降低也为新重疾产品降价打开空间。
同时，冠状动脉搭桥术为治疗冠心病，本次取消原定义对“开胸手术”的限定，代之以“切开心包的手术”。而当前冠心病大多可以通过腿部动脉微创搭桥，鲜少开胸，且老年人患病率较高，因此本次调整将切实提升消费者的保障权益。
根据新华保险2019年理赔报告，近3年重疾险赔付金额连年高增40%以上。赔付压力之下，预计险企将在重疾定义正式修订后推出新产品。
重疾定义修订已久，平安证券预计主要上市险企已有相关产品储备。原重疾产品“炒停”、新产品营销活动加码，叠加疫情对消费者保险意识再教育后的健康险需求释放，保障险新单保费或将随着疫情的好转而有修复。
从保险行业的角度而言，国泰君安表示，重疾定义修订对保险公司整体利好，一方面，为减少同质化产品导致的恶性竞争，预计保险公司将设计差异化的重疾险产品，通过扩展产品责任等方式提升吸引力，维持新产品的新业务价值率基本稳定；另一方面，保险公司预计将把握新老产品迭代的机会，阶段性推动现有重疾险产品的销售，预计有望刺激新单快速增长。
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