江苏省丰县:医防融合新模式催生发展新动力

近年来,江苏省丰县沙庄卫生院积极探索医体融合新模式，对高血压、糖尿病、慢阻肺老年人等重点人群进行健康监测和健康指导，发挥了家庭医生团队在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用，催生了医院发展新动力。

丰县沙庄卫生院是一个距离县城40余公里的偏僻基层卫生院，技术力量落后，服务人口不足2万人。五年前，现任院长彭元石到任后，就一心抓服务促发展上,他在反复调研，多方征求意见的基础上，将医院的工作重心放在医防融合发展方面，以防促医，以医带防，使国家基本公共卫生服务项目建设走在了全县的前列。

丰县沙庄卫生院制定出台了相关工作方案，将医（诊治）、防（预防）有机融合，在高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病诊断、处方、药物、服务和转诊等5个方面进行了积极探索，取得良好效果。其中在服务方面，主要推行家庭医生签约服务,组建3个家庭医生签约服务团队，每个团队均有一名高血压、糖尿病等慢性病防治培训合格的医务人员，分区为患者提供咨询和跟踪服务。

据介绍，家庭医生签约服务团队对签约对象定期通知体检，及时调整患者用药，采取多种方式进行随访，并加强健康教育，帮助患者进行自我管理。家庭医生团队还建立了微信群，留了手机号码，方便患者随时咨询。同时，该院还进一步强化居民自我健康管理，成立慢性病人自我管理小组，在7个行政村分别挑选10-15名自律性强的高血压、糖尿病患者，根据活动计划，制定有针对性的健康处方，每月开展培训，并进行预防控制等交流活动，教会患者非药物治疗的知识和技能，从而提高血压血糖的控制率和药物依从性。

通过学习鼓励，以点带面，慢性病自我管理小组成员都向周围的人宣传所学内容与实践体会，带动身边更多的人积极参与进来。目前，辖区居民健康行为知识知晓率达80%以上，健康行为形成率达60%以上；成立慢阻肺防控领导小组。根据肺部通气和换气的功能测定来判断肺部的健康情况，开具处方，开展健康风险评估，及早实施干预措施并进行追踪随访，从而提高了慢阻肺潜在患者的生活质量；加强65岁以上老年人健康管理，通过家庭医生团队下村随访，门诊就诊和电话预约等多种形式开展服务，使辖区65岁以上老年人签约达到66%，老年人健康体检率达到70%以上。

丰县沙庄卫生院通过推进医体融合，强化了内涵管理，促进医院整体水平的稳步提升。丰县沙庄院长彭元石介绍，医院在推进医体融合发展中，坚持以绩效考核为抓手，进一步完善绩效分配方案，对各服务团队及个人均制定合理的绩效考核方案，每季度考核一次，年终计入考核总分，结合居民综合满意度将“体医融合”“医防融合”工作纳入绩效分配并给予适当倾斜。目前，全院医德医风良好，医疗质量稳步提升，公共卫生服务有序推进，疫情防控常态化持续加强，职工收入节节攀高。

图、文/江苏省丰县卫健委   王彦军