江西赣州市医疗保障局瑞金分局扎实推动医疗保障高质量发展纪实

2023年，江西省赣州市医疗保障局瑞金分局深入学习贯彻党的二十大精神及习近平总书记考察江西时的重要讲话精神，不断强化“服务、创新、安全”工作理念，大力倡导“勤学、实干、担当、团结、清正”五种风气，不断深化医疗保障领域“放管服”改革，大兴调查研究之风，深入开展主题教育，真抓实干、锐意进取，扎实推动医疗保障高质量发展。

以党建赋能为抓手  锻造过硬医保队伍

一是以“书记领航”确保正确方向。把讲政治、抓政治作为党建工作首要任务，以模范机关建设、打造“四强党支部”为总抓手，把习近平新时代中国特色社会主义思想作为党员干部学习教育的必修课程。紧紧围绕“学思想、强党性、重实践、建新功”的总要求，有力有序推动主题教育走实走深，截至当前，收集各类问题5个，制定工作措施13条，已全面完成整改。深入开展“党旗在基层一线高高飘扬”“我是党员我带头”等活动，引导党员立足岗位发挥先锋模范作用。

二是以“品牌赋能”强化作用发挥。始终坚持以人民为中心的发展理念，着力打造“新医保 心服务”党建品牌，以创新思维破解党建工作难题，以项目突破带动医疗保障部门整体工作提升，确保了党建工作与业务工作一起抓、推动力度一样大、标准一样严，进一步增强党组织和党员队伍的活力，扎实推动党建工作更好融入各类医疗保障业务、服务广大群众中去，打造广大人民群众满意的医保党建品牌。

三是以“能力提升”锤炼过硬队伍。开展领导班子、股室长到经办窗口办事流程大体验活动，深入查找经办服务中存在的问题，切实“把脉问诊”，推动解决问题。开展岗位大练兵活动、举办服务能力提升培训班，提升全市医保经办人员政治素养、业务能力和服务水平。开展“机关大讲堂”活动，采取支部书记、支委带头讲、党员干部轮流讲形式，激发党员干部激情，浓厚机关学习交流氛围。

四是以“一馆两基地”传承红色基因。主动作为，积极宣传推介“一馆两基地”，传承好医保红色基因，全国医疗保障系统干部职工络绎不绝来到中华苏维埃共和国医疗保障史陈列馆调研参观学习，全年共接待25余批次580余人。将中华苏维埃共和国医疗保障史陈列馆打造成全国医疗保障系统探寻初心使命的红色坐标地、党性教育的主阵地、红色基因的传承地和医保人的精神家园。

以经办服务为根本  减轻群众看病负担

政策宣传深入人心。一是开展基金监管集中宣传月活动。2023年4月，在文化广场开展“党建+服务”医保政策暨基金监管集中宣传月活动。聚焦老百姓关心的医保报销政策、异地就医、医保电子凭证、医保自助查询办理操作指南、职工医保门诊共济、口腔种植，打击欺诈骗保等医保热点进行现场咨询解答。二是积极参加“学思践悟新思想砥砺奋进谱新篇”社科普及宣传周活动。派出由党员先锋岗和业务骨干组成的志愿者团队赴现场开展医疗保障相关政策业务知识宣传，为群众释疑解惑。三是开展医保政策进企业宣讲活动。开展“送医保政策上门”服务，前往瑞金市得邦照明有限公司等企业进行医保政策宣讲，把职工医保待遇讲透、把医保政策讲清、把医保工作讲明，得到企业的一致好评。四是回应群众关切，深入基层一线为群众的幸福生活加“码”。逐户上门手把手帮助部分留守老人、儿童、残疾人等激活医保电子凭证，同时详细讲解医保缴费标准、渠道、时间节点和有关政策。通过开展形式多样的宣传活动，进一步提高群众对医保政策的知晓度，使医保政策真正深入人心、家喻户晓。

待遇保障落实有力。一是积极落实职工门诊共济保障制度。2023年，全市43家定点医疗机构全部开通了职工门诊共济报销政策，门诊费用可报销、个账家庭可共济，全年有23万人次职工及亲属享受到该项政策报销医疗费723万元。二是持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。大力推进脱贫人口参保。2023年全市基本医疗保险总参保人数599900人，其中职工参保32747人，居民参保人数567153人，常住人口参保率达99.36%，其中8类城乡低收入人口和脱贫人口实现100%参保。三是扎实推进“三重保障”制度待遇落实，将8类城乡医疗救助对象全部纳入“三重保障”制度政策范围内，2023年共产生医疗救助51000余人次，救助金额达3100余万元。四是加强部门协同，做好防返贫监测。2023年合计推送至乡村振兴和民政部门15297人次个人医疗费用累计自付超过9968元人员名单，近224人次纳入了乡村振兴或民政对象，进一步筑牢了因病致贫、因病返贫防线。

经办服务持续优化。一是建设标准化窗口，完善服务设施设备,窗口按需配备高拍仪、“好差评”评价系统等。建立问题调查核实、督促整改和反馈机制，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接，好评率达100%。2023年度经办服务窗口获评优秀首席代表、服务之星、红旗窗口共15次。二是打造医保经办“15分钟服务圈”。县、乡（镇）、村（社区）三级医保经办服务体系日趋完善，2023年建成两个赣州市基层医保经办示范点。三是深化“一次不跑”改革。自2023年推出“不见面”窗口服务以来，现场办理医保业务仅12908件，通过“网上办”“电话办”“邮箱办”等渠道办理43697件，“不见面办”约占医保业务总办件量的77%。四是延伸服务触角。打通服务群众最后一公里，先后前往上海市瑞金商会、厦门市闽南瑞金商会设立医保代办点，为在长三角、闽南创业（务工）人员提供医保政策宣传、居民参保登记、居民参保信息变更、参保信息查询、参保关系转出（入）、异地就医备案、住院（门诊）医疗费用零星报销、医保电子凭证申领等医保服务，着力提升参保人的获得感、幸福感。五是强化内部管理。加强窗口经办人员的业务培训，定期开展“微课十分钟”，重点学习重要会议精神、医保最新政策业务，进一步提升医保服务水平和服务质量。

医药负担越来越轻。认真落实药品耗材集中带量采购政策，督促医疗机构完成日常报量、确认等工作。2023年完成了国采五个批次六个年度的集采药品结余留用资金核算，老百姓的看病就医负担进一步减轻，如种植牙告别“万元时代”、单颗降至5000元左右，惠及众多百姓。全市223家智慧医保“村村通”村医系统结算网点正常运行，覆盖了所有的公立村卫生室，真正做到了“小病不出村”，老百姓在家门口就能享受到方便快捷的医保服务。

以制度创新为动力  推动工作提质增效

一是党建+业务学习制度全面提高干部履职能力。以党建工作为引领，以党组理论中心组集中学习为平台，将医保业务学习深度融合到党组理论中心组学习中，学习会扩大到全体干部职工，每月至少开展一次，由各股室轮流进行授课，讲解医保政策、业务经办、基金运行、定点管理、医药服务、基金稽核与监管、公文处理与写作、信息宣传、党建等方面知识，全面干部职工综合素质。

二是周五例会制度促进工作全面提质增效。周五例会制度由各股室、分管领导汇报本周重点工作完成情况，包括各级各部门来文、工作部署、会议精神、领导指示指示精神、信访件落实情况，会商制度开展情况；单位主要领导逐一进行点评，确保了上级文件、会议精神、领导指示得到精准高效、高质量落实，各项规章制度得到有效执行，群众满意度明显提高。

三是会商制度全面推动医疗保障事业高质量发展。深入定点医药机构、乡镇、村（社区）一线开展问题大排查，围绕医保政策落地执行、药品、耗材带量采购、医保项目价格管理，基金监管，智慧医保“村村通”，基层经办服务延伸、信息化建设、系统结算，基金运行等医疗保障事业发展中遇到的主要困难问题和需要重点推进的工作进行会商，共同研究工作、协调解决问题。全年共开展会商4次，解决问题9个。

以打击骗保为重点  筑牢基金安全防线

一是党建引领，推动基金监管工作扎实有效开展。做好“党建+监管”融合文章，在医保基金日常监管工作中，我分局组建了由领导班子、党员先锋岗或入党积极分子、业务能手组成的5个网格监管小组和1支专职稽核执法队伍，确保基金监管在党建引领下扎实有效开展。党员干部在基金监管一线充分发挥先锋模范作用，积极履职尽职，锤炼忠诚、干净、担当的优秀品格，为基金监管工作提供了坚强的组织保证。各网格小组每月第二周集中时间到片区定点医药机构现场开展监管稽核巡查，对医药机构存在不规范等行为，要求其限期整改，对涉及违法违规使用医保基金已全额追回。

二是部门联动，严厉打击医保领域违法违规行为。加强与卫健、公安、市场监管、保险公司等部门联动，严厉查处医疗保障领域的违法违规行为，落实典型案例曝光、举报奖励、行刑衔接、行纪衔接等制度，保持打击欺诈骗保的高压态势。一是联合民政部门对辖区一级及以下定点医院开展敬老院、养老院集中管理对象近两年住院病历进行稽核检查，违规基金全部追回。二是联合卫健部门组成三个联合检查小组，分别于3月份、11月份对辖区43家医疗机构开展了二轮专项督查检查，涉及违法违规的基金已全额追回。三是配合卫健、市监等部门做好瑞金市医药领域腐败问题集中整治工作。

三是齐抓共管，构建县乡村三级基金监管体系。为进一步营造全社会共同参与医保基金监管的良好氛围，构建县乡村三级基金监管体系，瑞金市委、市政府高度重视，17个乡镇把医保基金监管全部纳入政府综合监管体系。充分发挥乡村两级医保服务点辐射广大群众优势，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，形成群力群防良好局面；公开投诉举报方式，畅通投诉举报渠道，充分发挥社会监督作用，全方位接受社会参与监督。 

(文、图/赣州市医疗保障局瑞金分局 朱春华 何俊 刘媛 ）