注重内控机制建设确保医保基金安全有序运行

为切实保障医保基金安全有序运行，进一步加强医疗保险基金内部控制管理，推动基金管理规范化、标准化建设，江西省赣州市医疗保障局瑞金分局通过优化岗位设置、规范业务流程、强化风险防控等举措加强医保基金内控管理，建立对医疗保险基金事前、事中、事后全过程监督机制。

建立内部制衡机制。根据工作需要，按照不相容岗位不能一人兼任的原则，设置了财务、业务、稽核和待遇审批等部门。在各部门内部再进行岗位细分，财务部门要求会计与出纳分设，业务部门要求设立业务受理、复核、系统管理员等岗位，待遇审批部门要求设立受理、复核岗位，建立岗位责任制度，形成责任明确，相互制约的内部制衡机制。突出加强对资金结算过程的监督。一是财务部门内部监督，出纳经手的每一笔资金收付业务必须经另一财务人员复核，另一财务人员对出纳当天收缴的医疗保险款项转入银行的情况要再次进行复核；二是对账制度约束，每天、每月、全年都要进行对账，不一致的查明原因及时解决，月份、年度终了，财务和业务部门分别由不同的人员核对月份和年度发生额，确保月发生额与当期日发生额累计数核对一致。

建立规范经办机制。按照既高效、便捷又安全、严密的原则，建立涵盖医保基金从进口到出口，涉及财务、业务、待遇、稽核等各部门的。要求加大复核、审核、稽核作用，强化内部控制功能。参保单位到业务部门办理缴费基数调整、医保待遇调整等业务，受理人审核后，必须经复核人复核，并经稽核部门稽核后，方能办理；业务经办人每月都要对医疗保险待遇本月发放情况与上月发放情况进行对比分析，并经复核人、业务负责人、财务负责人复核，稽核部门稽核，局领导审核后转财务部门办理支付。财务部门出纳收取医疗保险费、拨付医疗待遇必须经另一财务人员复核；财务专用章和个人名章由两人分开管理；每月与开户银行和财政部门对账，财务负责人对对账情况进行复核。

建立内部稽核机制。有了好的规范和流程是做好工作的基础，但把规范和流程贯彻落实好则是关键所在。根据医疗保险政策法规，对照内部控制业务规范和流程，充分发挥分中心综合股稽核牵头职能作用，组织各股室工作人员形成内部稽核小组，采取定期检查和不定期抽查的方式，对医保基金的运行进行稽核，并提出稽核意见和改进建议，促进内控制度的不断完善，形成了对医保基金全方位、全过程的监督。

建立运行分析机制。医疗保险工作政策性强，制度不断发展完善，必须根据出现的新情况、新问题不断修订完善。该局从自身工作实际出发，在已有的业务规范、工作流程基础上，建立工作流程运行分析制度，主要领导亲自抓。定期召开会议，财务、业务、稽核、信息网络技术人员等相关人员参加，工作人员结合工作分工，对当期工作流程运行情况进行分析，逐条梳理，对发现的不能适应当前工作的流程，及时进行修改，从而保证了工作流程的严密性和适用性。

（文/赣州市医疗保障局瑞金分局 朱春华）