近几年,职工医保“个人账户改革”话题频频出现在各大媒体平台,引发了社会各界的普遍关注和热烈讨论。每当国家有新的个人账户改革举措,都会不乏有一些反面声音,部分参保群众认为改革之后自己的医疗保障权益有所受损,吃了亏,由此对改革方向的正确性产生了质疑,甚至是反对改革的继续推行。
其实,这并不是一个很让人意外的现象。有人觉得改革让自己受益得到了更好的医疗保障,有人觉得改革让自己医疗保障权益受损,每个人都是独立的个体,感受不一,我们要谈医保个人账户改革,首先就必须了解什么是医保个人账户?其次,医保个人账户有什么用?最后,为什么要进行医保个人账户改革?
首先,医保个人账户,全称为“基本医疗保险个人账户”,指医疗保险经办机构按照国家规定为参保人以其个人名义建立的医疗保险账户,账户资金来源于个人缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳的医疗保险费的一定比例,以支付应由参保人个人负担的政策范围内的医疗费用。
早在1998年,国家下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出建立医保个人账户并明确:个人账户的资金来源,是基本医疗保险基金的一部分,不是储蓄性的资金;账户中的资金只能用于个人医疗支出,是专用账户;账户资金归属于个人,结转使用和家属继承都是制度允许的。
其次,医保个人账户有什么用呢?在2021年4月国务院办公厅出台《关于建立健全职工门诊医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》中关于规范个人账户使用范围,明确规定“个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出”。此份文件出台后,医保个人账户不只是可以职工本人使用,可以通过家庭共济,承担家属的个人负担的费用,给家属缴纳城乡居民基本医疗保险费用。
最后,为什么要进行医保个人账户改革?因为,医疗个人账户改革,它是我国医保制度发展到现阶段所必须迈出的一步,是大势所趋,更是维护广大人民群众的根本利益,进一步提高医疗保障水平,尽可能的增强防风险能力,是不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感的重要举措。
2021年4月国务院办公厅出台《关于建立健全职工门诊医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,在全国范围内部署门诊共济保障制度改革。文件中的“共济”是这次改革的核心。所谓“共济”,它是保险的本质,也叫“大数法则”,意思是把大家的钱放在一起,给发生风险事件(疾病)的人用,共同抵御疾病风险。而本次改革的“共济”有两个层面:一个是“大共济”,就是发挥统筹基金在全体职工参保人群中的共济作用,通过建立门诊共济保障机制,进一步提高参保职工的门诊保障水平,让其门诊医疗费用能够获得更多报销;一个是“小共济”,就是让原本只能让职工一个人使用的“个人账户”,在其家庭范围内实施共济保障,让参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共同使用,让这部分资金被更好地使用起来。
本次改革后,因为单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工的个人账户,所以医保个人账户的规模将缩小,统筹基金规模将增加,而这部分增加的资金就会用来实现我们前面所说的“大共济”,也就是全面提高职工医保的门诊待遇。这场改革就是在保障不增加企业与个人缴费负担的前提下,通过重新划分医保基金的使用方式,最终达到提高参保人医保待遇的目的,更好地发挥医保基金的最大效能。
2024年7月,国务院办公厅公布了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》,扩大了职工医保个人账户共济范围,由家庭成员扩展到近亲属。加大了对医保个人账户改革,扩大了医保个人账户的使用范围,让更多的医保个人账户沉积的资金,得到了更广泛的使用,大大减轻家庭的负担。
随着门诊共济改革的在全国各省落地实施,参保人会在今后的看病就医中逐渐感受到:报销范围扩大了,门诊报销比例提高了,可选择的定点医院增加了,门诊看病就医花钱更少了……当然,这些变化只有参保人因病就医时才能体会到,与眼前明显的个人账户资金减少来说,确实有一定滞后性,可能会给大家带来一些“吃亏”的错觉。
目前,国家的医保改革还在不断持续、不断深化,医保个人账户改革可预见的一定也会持续不断的变化,通过调整个人账户计入办法、扩大使用范围以及加强管理等措施,实现医保制度的优化和完善,让参保群众享受改革带来的红利。针对医保个人账户改革的好坏,现在去下是非论断其实还为时过早,我们应该保持冷静的头脑,不盲从议论、静观后效。
(文/赣州市医疗保障局瑞金分局 钟文)