江西省赣州市医疗保障局瑞金分局：监管前移 驻院巡查制度落地见效

今年以来，江西省赣州市医疗保障局瑞金分局推行实施驻院巡查制度，将基金监管工作前移，与第三方机构（保险公司）合作，对医院的医保基金及大病保险基金使用状况、医疗服务质量以及医保政策执行情况等方面开展全方位的监管巡查，形成事前、事中和事后全链条监管格局。

一是下沉服务，设立医保驻院巡查服务窗口。在基金支出体量大的瑞金市人民医院、瑞金市中医院设置医保驻院巡查服务窗口，安排7名驻院巡查人员入驻窗口，开展日常巡查工作，强化巡查人员培训，开展了14场次医保政策及稽核执法等方面的业务知识培训，提高依法履职水平。

二是建章立制，确保驻院巡查工作标准化规范化。与第三方机构（保险公司）合作共同出台《瑞金市医疗保障驻院巡查工作方案（试行）》，从巡查队伍建设、窗口服务、巡查协查、监管合作和绩效管理等方面进行规范化标准化要求，使驻院巡查工作有章可循。

三是注重宣传，提高公众共同维护基金安全意识。巡查人员在驻点医院通过与患者面对面宣讲医保政策法规，防范冒名就诊情形，引导患者合理合规享受医保待遇，进一步提高参保群众维护基金安全意识。

四是强化巡查，促进医院合理规范使用医保基金。规范诊疗行为，核查出入院、在院病人就医身份1028人次，抽查病历635份，对医院存在有第三方责任人的意外伤害未填写上交意外伤害调查表及过度医疗和无指征检查等违规行为进行现场纠正并责令限期整改；开展意外伤害调查认定1641余人次，核查发现53余人次存在第三人责任或工伤，累计拒赔金额293473.02元；做好智能监管与异地就医疑点数据协查，根据上级监测中心下发智能监疑点数据，核查住院病人出院病历，查实虚记收费、超医保限制用药等违规情形，追回违规使用基金8786元。

驻院巡查制度的实施，促使医疗机构强化内部管理，规范诊疗行为，提升医疗服务质量，及时发现并纠正不合理费用支出，大幅减少医保违规行为的出现，为医保基金的安全运行提供更坚实的保障。

（文/赣州市医疗保障局瑞金分局 邹海斌 刘书林）