江西省赣州市医疗保障局瑞金分局“三位一体”全力守护群众“看病钱救命钱”

近年来，江西省赣州市医疗保障局瑞金分局始终把医保基金运行管理作为头等大事来抓，通过“三位一体”举措，忠诚守护老百姓的“看病钱”、“救命钱”，人民群众在医疗保障领导的获得感、安全感、幸福感明显提升。

全流程管理筑牢基金“防火墙”

一是严格执行基金财务会计制度。按基金财务制度规定认真编制医保基金预决算，建立基金运行分析和风险预警机制，切实加强基金运行管理。二是严格执行社保基金“三户管理”。按政策社保基金“三户管理”规定设立“收入账户、支出账户和财政专户”，并实行收支两条线，收入每个月月底清零转入财政专户，然后根据省平台和业务部门提供的数据向上级主管部门请款到支出户，最后再拨付给定点医药机构和个人；每月定期与开户银行、财政部门对帐，确保帐帐、帐款相符。三是严格规范支出流程。支出采取三个环节把关，即业务股室核查相关资料，分管领导审核，再经主要领导审批后方可支付。通过一系列全流程管理，确保基金运行管理公开透明、安全高效。

全过程监督拧紧基金“安全阀”

一是“有章可循”。制定出台了《赣州市医疗保障局瑞金分局内控管理制度》文件，严格落实各项政策法规，对各险种审批的权限人员与范围、权力的制约与监督、岗位轮换或分工调整进行明确规定，如出纳不得兼管稽核、会计档案保管和收入、费用、债权债务账目的登记工作，确保基金内控管理制度“有章可循”。二是互相监督。基金使用拨付采取“三审核三签字”模式，业务审核与基金拨付部门之间相互衔接、相互制衡，严格履行基金管理、使用流程，使管理模式得以优化。三是强化督查。坚持业务自查和内部交叉检查制度，确保内控职责和程序落实到位，进一步维护基金运行安全，保障参保人员社会保险待遇落实到位。

全链条监管织密基金“安全网”

一是健全协议管理。将医药机构行业法规、医保政策规定融入协议管理内容，加强对定点医疗机构和医保医师日常医保服务的监督管理。二是建立信息共享机制。加强与人社、民政等部门沟通协作，共享参保人员基础信息，实现数据融合共享，全面提升公共服务能力，从源头堵住部分死亡人员仍在享受医保个人账户配账及门诊特殊慢性病待遇的漏洞。三是创新分类处理办法。制定了“三违”(违约、违规、违法)清单，把普遍、频发的违约、违规、违法问题以及欺诈骗保行为，按其情形类别、情节轻重予以分类处理，进一步提升打击精度。四是全面推进“网格化”监管。在全市范围内对“两定机构”分为三级监管网格，一级网格为各片区（东南西北中五个片区），二级网格为各乡镇（街道），三级网格为各两定机构。一级网格长由主要领导担任，负责统筹调度一级网格区域网格化监管工作，二级网格由局领导班子成员担任网格片长，三级网格由股室长担任网格队长，按"条块联动、资源整合、重心下移、实时监督"原则，实行监管辖区“五定”管理，即“定区域、定人员、定职责、定制度、定奖惩”，对网格内的两定机构进行常态化监管。五是运用智能监控系统。对定点医药机构医疗费用进行实时智能审核与监控，从2021年7月1日智能监控系统上线后通过在定点医疗机构上传的数据实时筛查，自动查找异常信息，自动对全市每一家定点医疗机构、每一位参保人员的就医诊疗行为，实行实时网络监控，发现违规问题第一时间派人进行核查处理。

（来源：赣州市医疗保障局瑞金分局  朱春华）